Obecně se medicína zabývá prevencí, léčbou nebo terapií pacienta vedoucí ke zlepšení zdravotního stavu.World Health Organization. What we do. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.who.int/about/what-we-do ¹⁾  Avšak důležitým předpokladem je objektivní efektivita léčby a podílení se na zlepšení života, zmírnění bolesti, vyléčení. Základní dělení léčby je na kurativní a paliativní.Národní zdravotnický informační portál. Rejstřík pojmů. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.nzip.cz/rejstrikovy-pojem/4468 ²⁾ Kurativní je ta léčba, jejímž cílem je vyléčení pacienta. Opakem je léčba paliativní, u které je cílem zmírnění obtíží pacienta, který nemá naději v rámci kurativní léčby a jeho léčba by byla marná a neúčelná. Dále si přiblížíme tuto problematiku.

Vymezení

Ze závazného stanoviska České lékařské komory se však v případě marné a neúčelné léčby jedná o léčbu, která není ku prospěchu a v nejlepším zájmu pacienta. Naopak už jen přináší neúspěch, bolest, zklamání. Taková léčba obecně nemá být indikována a prováděna.Článek 4f, Závazné stanovisko ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. Online. dostupné z: https://www.lkcr.cz/doc/cms_library/48-doporuceni-predstavenstva-clk-c-1_2010-k-postupu-pri-rozhodovani-o-zmene-lecby-intenzivni-na-lecbu-paliativni-u-pacientu-v-terminalnim-stavu-kteri-nejsou-schopni-101349.pdf [Citováno 2024-06-06].³⁾ Nelze s ní dosáhnout objektivně uspokojivého výsledku a jedná se spíše o zátěž pro pacienta, a samozřejmě i pro lékařský tým a rozpočet dané nemocnice či jiného ústavu, ve kterém se pacient nachází. Paliativní péče se dnes v České republice poskytuje v hospicových zařízení, mobilních nebo kamenných, a na paliativních lůžkách v nemocnicích.Centrum paliativní péče. Paliativní péče. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://paliativnicentrum.cz/paliativni-pece⁴⁾ Mezi nejčastější případy přechodu z intenzivní na paliativní péči patří pacienti s multiorgánovým selháním a pacienti v hlubokém bezvědomí, u kterých již důvodná naděje na obnovení integrity mozkových funkcí z důvodu poškození centrální nervové soustavy neexistuje. Jedná se o pacienty v terminální fázi, jimiž jsou pacienti v konečném stádiu onemocnění, které není slučitelné se životem a není dále léčebně ovlivnitelné. U takových pacientů tedy nastává nelehké rozhodnutí o přechodu na paliativní péči. Závazné stanovisko ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.lkcr.cz/doc/cms_library/48-doporuceni-predstavenstva-clk-c-1_2010-k-postupu-pri-rozhodovani-o-zmene-lecby-intenzivni-na-lecbu-paliativni-u-pacientu-v-terminalnim-stavu-kteri-nejsou-schopni-101349.pdf⁵⁾

Změna léčby

Přechod z intenzivní péče na paliativní péči s sebou přináší kontroverze a vysokou citlivost, a to hlavně pro blízké osoby pacienta. Pacient sám může často být již ve stavu, kdy o sobě není způsobilý rozhodovat. Paliativní léčba je taková léčba, jejímž cílem je zabránění bolesti, strádání či dyskomfortu nevyléčitelně nemocného nebo umírajícího pacienta.Článek 3c, Závazné stanovisko ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.lkcr.cz/doc/cms_library/48-doporuceni-predstavenstva-clk-c-1_2010-k-postupu-pri-rozhodovani-o-zmene-lecby-intenzivni-na-lecbu-paliativni-u-pacientu-v-terminalnim-stavu-kteri-nejsou-schopni-101349.pdf⁶⁾ Velmi důležité ze strany lékařského týmu je striktně dodržovat etické a právní postupy při rozhodování o tomto nepříjemném kroku. Nelze připustit, aby byla poskytována marná a neúčelná péče, která by krátkodobě prodloužila utrpení pacienta pouze na přání jemu blízkých osob.Nález Ústavního soudu I. ÚS 1594/22. ⁷⁾ Mezi základní východiska ze strany ČLK při změně léčby z intenzivní na paliativní patří konečnost života pacienta a fakt, že každý pacient bez rozdílu má právo na náležitou a odbornou zdravotní péči.Rozhodování o přechodu z intenzivní na paliativní péči u pacientů s postupujícím a nezvratným multiorgánovým selháváním – konsenzuální stanovisko. Pracovní skupina: Karel Cvachovec, Vladimír Černý, Ondřej Dostál, Leoš Heger, Jan Maláska, Martin Matějovič, Daniel Nalos, Ivan Novák, Renata Pařízková, Jan Payne, Ludmila Rožnovská, Kateřina Rusínová, Pavel Ševčík, Jiří Šimek, Peter Tavel, Marek Vácha, Aim Journal, strana 119. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.aimjournal.cz/artkey/aim-201002-0015_rozhodovani-o-prechodu-z-intenzivni-na-paliativni-peci-u-pacientu-s-postupujicim-a-nezvratnym-multiorganovym-se.php⁸⁾ Všeobecným cílem je udržení života pacienta, ale nikoliv prodlužovat umírání. Již výše zmíněný soulad s právní úpravou i etikou by měl, pokud je pacient ve stavu svéprávném, být i v souladu s právem na sebeurčení pacienta a respektování dříve vysloveného přání dle zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování.Zákony pro lidi. Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372 ⁹⁾ Není-li pacient ve stavu, ve kterém by byl schopen vyjádřit svou vůli vůči rozhodnutí lékařského týmu, bere se v potaz pacientovo předešlé rozhodnutí, existuje-li takové, a to na základě článku 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně.Zákony pro lidi. Sdělení č. 96/2001 Sb. m. s. úmluva o lidských právech a biomedicíně. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/ms/2001-96 ¹⁰⁾

Eutanazie

Nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby nesmí být zaměňováno za eutanázii. O eutanazii se jedná, dojde-li k usmrcení člověka ze soucitu jinou osobou než pacientem samým, a to na jeho vlastní žádost.David Černý, Problém s definicí eutanazie, Zdravotnické právo a bioetika. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://zdravotnickepravo.info/problem-s-definici-eutanazie/ ¹¹⁾ Právní systém České republiky pojem eutanázie nezná. Navíc všechny pokusy o to, aby právní úprava eutanazii, a konec konců i paliativní léčbu, zavedla, nebyly schváleny. Uvedené jednání by tedy bylo vyhodnoceno jako trestný čin a je tedy v České republice nepřípustné, resp. kriminalizované.§ 118 zákona č. 40/2009 Sb. Trestní zákoník.¹²⁾ Obdobným způsobem je u nás vnímána také pomoc k sebevraždě.§ 144 zákona č. 40/2009 Sb. Trestní zákoník.¹³⁾ Samostatným institutem je v českém prostředí i asistovaná sebevražda. Rozdíl oproti eutanazii jev tom, že akt vykoná přímo člověk, který chce ukončit svůj život, prostředek mu však dodá jiná osoba. Pomoc k sebevraždě je dle § 144 trestního zákoníku trestána odnětím svobody až do výšky 3 let. Sebevražda sama o sobě však trestná není.

Rozhodnutí o marné a neúčelné léčbě

Kdy je léčba marná však nelze objektivně říct ani definovat. Mnohdy se pohledy lékařů liší, a to i v rámci jednoho kolektivu. Je však třeba počítat s tím, že objektivně pozitivní konec pacienta s paliativní léčbou očekávat nelze. Nehledě na to, že například léčba v České republice nemusí poskytovat pacientovi dostatek možností oproti státům jiným. To už ale záleží na posouzení i ze strany pacienta, zda by měl finanční i jiné prostředky a příležitosti využít léčbu na svou diagnózu jinde ve světě. Zde ale existuje předpoklad, že je ve stavu o svém životě rozhodovat. Jedna z možností může být také experimentální léčba. Experimentální léčba zahrnuje testování nadějných nových léků nebo léčebných postupů, které ještě nebyly schváleny jako standardní terapie a nedostaly se do běžné praxe. Pacienti díky tomuto můžou být léčeni těmi nejmodernějšími postupy, které se však ještě normálně nepoužívají.Linkos. Co je to standardní optimální léčba? [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.linkos.cz/pacient-a-rodina/lecba/jak-se-lecit/farmakoterapie/co-je-to-standardni-optimalni-lecba/ ¹⁴⁾

Právní úprava

V této souvislosti je nutné zdůraznit, že speciální právní úprava paliativní péče v českém právním řádu rovněž neexistuje. Zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínky jejich poskytování, paliativní péči v paragrafu 5 rozeznává a zařazuje ji do systému zdravotní péče v rámci České republiky.  Nejedná se však o komplexní právní úpravu, byť bylo o její přijetí v minulosti usilováno. Posledním pokusem byl návrh zákona o paliativní péči, rozhodování na konci života a eutanazii ze dne 30. 6. 2020Zákony pro lidi. Poslanecký návrh zákona o paliativní péči, rozhodování na konci života a eutanazii. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/monitor/6838337.htm¹⁵⁾, ke kterému však vláda vydala nesouhlasné stanovisko.Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky. Sněmovní tisk č. 924. Stanovisko vlády k návrhu poslanců Věry Procházkové, Lukáše Bartoně a dalších na vydání zákona o paliativní péči, rozhodování na konci života a eutanazii. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.psp.cz/sqw/tisky.sqw?O=8&T=924 ¹⁶⁾ Tento návrh zákona obsahoval osm částí, kdy se jednalo o: úvodní ustanovení, paliativní péče a rozhodování o život udržující léčbě, asistovaná smrt, komise pro kontrolu a hodnocení, přestupky, zmocňovací ustanovení a účinnost, která byla stanovena na 1. 1. 2023.

Aktuálně je v rámci pracovní skupiny projednáván nový návrh zákona v dané oblasti. Ten představila senátorka Věra Procházková, která představila i předchozí návrh zákona z roku 2020. Nyní dle jejího úsudku panuje větší shoda o dané věci v rámci hnutí ANO, ve kterém i ona působí. Neúspěch minulého návrhu navíc přisuzuje i příchodu covidové krize, který provázel první návrh. Dle poslankyně bylo totiž zřejmé, že jsou k přijetí důležitější zákony, než ten upravující paliativní péči. Návrh tohoto zákona vychází z lucemburského modelu, kdy tento upravuje jak paliativní péči, tak eutanazii v rámci jednoho zákona a je velmi striktní, na rozdíl od jiných evropských úprav.Česká justice. Senátorka představila návrh zákona o paliativní péči, počítá i s eutanazií. Ministerstvo je proti. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.ceska-justice.cz/2024/03/senatorka-predstavila-navrh-zakona-o-paliativni-peci-pocita-i-s-eutanazii-ministerstvo-je-proti/ ¹⁷⁾

Jestli se podaří prosadit speciální zákon o paliativní péči, který by v sobě nesl i úpravu eutanazie, je na vážnou debatu. Stejně tak na pečlivé zhodnocení všech možných dopadů na společnost, možného zneužití a etiky v rámci české společnosti. Mimo výše zmíněné se v blízké budoucnosti Česka chystá i referendum. To se týká pouze uzákonění eutanazie a bude se konat v červnu 2024, současně s volbami do Evropského parlamentu. Bude se jednat už o několikátý pokus.Pro eutanazii. Referendum o uzákonění eutanazie v červnu 2024. [online]. [cit. 06. 06. 2024]. Dostupné z: https://www.proeutanazii.cz/cz/articles/detail/40/referendum-o-uzakoneni-eutanazie-v-cervnu-2024¹⁸⁾ Rozhodnutí Nejvyššího soudu 24 Cdo 3727/2023 z 29. ledna 2024Rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 29.01.2024 24 Cdo 3727/2023. ¹⁹⁾ říká, že zájem státu na trestnosti eutanázie je vyšší, než svoboda volby trpících, je dle příznivců eutanazie bezcitný i ústavně vadný - radí tedy jít cestou ústavní stížnosti. Toto referendum bude tedy o nastavení morálních a legislativních hranic České republiky.

Judikatura

Domáhání se práv a odškodnění po smrti pacienta ve vztahu s přechodem na paliativní péči je problémem samo o sobě. Trpící rodina pociťující křivdu ze strany lékařů, či přímo lhostejnost, se mnohdy obrací na českou justici.

Příkladem může být případ pacientky J. H. z fakultní nemocnice Svitavy. Rodina pozůstalé se obrátila na okresní soud v Pardubicích ve věci neresuscitování pacientky J. H. Ta byla od 27. 6. 2013 do 6. 7. 2013 hospitalizována v nemocnici. Od 1. 7. 2013 byla pacientka umístěna na oddělení JIP interny nemocnice, dne 6. 7. 2013 měla pacientka srdeční zástavu a zemřela. Žalobci se domáhali 720 000 Kč jako náhrady za újmu způsobenou usmrcením. Pacientka měla více onemocnění, měla také po chemoterapii, a na následek neresuscitování tedy zemřela. Ošetřující lékař přihlédl ke zdravotnímu stavu a doporučení předchozího lékaře ohledně pokynu případného neresuscitování - do not resuscitate (dále jako "DNR").

Pacientka nebyla informována o pokynu DNR a jeho důsledcích. Nemocnice nežádala ani její písemné vyjádření ke stanovenému postupu, i když lékaři opakovaně hovořili s pacientkou a do dokumentace zaznamenávali její stanoviska. Informace pacientce poskytnuté se však týkaly chemoterapie, dialýzy a přání pacientky jít domů. Nejednalo se však o případné (ne)resuscitování. Listina, která byla označena jako informovaný souhlas prokázala, že ještě dne 2. 7. 2013 nemocnice žádala od pacientky souhlas k zavedení centrálního žilního katetru. Uvedený dokument obsahuje prohlášení o souhlasu pacientky k provedení veškerých potřebných a neodkladných výkonů nutných k záchraně jejího života. Informace o pokynu DNR tedy nikdy nebyla konzultována a to ani s příbuznými pacientky. První instance dospěla k odpovědnosti nemocnice za smrt pacientky, a že argument stanoviskem ČLK není věcný, jelikož pacientka byla schopna projevit svou vůli. Soud žalobě vyhověl a uložil nemocnici zaplatit odškodnění ve výši 240 000 Kč každému žalobci. 

Ve věci se rodina pacientky odvolala ke krajskému soudu v Hradci Králové - pobočka v Pardubicích. Ten rozhodnutí první instance změnil a nárok zamítl. Odvolací soud dospěl k závěru, že z provedeného dokazování nevyplývá příčinná souvislost mezi úmrtím pacientky a vydání pokynu DNR bez informovaného souhlasu a následného neprovedení KPR. Znalecký posudek vypracovaný Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze informuje, že bezprostřední příčinou smrti bylo v tomto případě "selhání srdce a plic z důvodu dekompenzace při chronickém postižení s vlivem akutního zhoršení jejich funkcí při interkurentní infekci provázející základní hemato-onkologické onemocnění". Srdeční zástava tedy nenastala náhle, ale byla výsledkem delšího postupujícího srdečního selhávání u pacientky.

Nejvyšší soud dovolání stěžovatelů zamítl. Dospěl k závěru, že poskytovatel zdravotní péče není pozůstalé rodině povinen uhradit jednorázovou náhradu za nemajetkovou újmu způsobenou ztrátou osoby blízké, v případě, kdy lékaři neprovedli kardiopulmonální resuscitaci při srdeční zástavě pacienta, jehož stav byl natolik závažný, že by jeho resuscitace nevedla k obnovení srdeční činnosti nebo by obnovila životní funkce pouze na velmi krátkou dobu a prodloužila utrpení umírajícího. Nejvyšší soud argumentoval právě znaleckým posudkem, a tedy již zmíněné neexistence příčinné souvislosti. Argumentace žalobců je v tomto tedy v rozporu s odvolacím soudem. Podle Nejvyššího soudu došlo k porušením právní povinnosti provedení lékařského zákroku bez informovaného souhlasu. Nevzniká zde však nárok pozůstalých na náhradu nemajetkové újmy způsobené usmrcením osoby blízké, kterou požadují. Ačkoliv zmíněná nemocnice svou informační povinnost ve vztahu ke stanovení způsobu rozsahu péče nesplnila dostatečně, nárok na náhradu újmy tím vzniklé ve vztahu s informačním deficitem není předmětem tohoto řízení. Na základě znaleckého posudku v souladu s učiněnými zjištěními nebylo nezahájení resuscitace příčinou smrti pacientky.Rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 28.02.2022 25 Cdo 961/2021.²⁰⁾

Problémem tohoto případu byla protiprávní neinformovanost pacientky i blízkých ohledně daného postupu. Tedy i pacientčin nesouhlas s pokynem DNR. Na Ústavní soud se žalobci obrátili ve věci porušení práva pacientky na život, čímž nemocnice přímo zasáhla do soukromého a rodinného života pacientky a pozůstalých. Avšak Ústavní soud ve věci ústavní žaloby podané pozůstalými rozhodl, že sice měli lékaři komunikovat a informovat, avšak do zásahu práva na život zde nedošlo a neexistuje příčinná spojitost mezi úmrtím a pokynem DNR. Pacientka měla zemřít na následek selhání srdce, který pomalu a postupně nastával. Při provedení resuscitace byla vysoká možnost poškození mozku a výrazné zhoršení kvality života. Nález Ústavního soudu I. ÚS 1594/22.²¹⁾

Závěr

Závěrem lze říci, že ačkoliv se medicína celosvětově zdokonaluje, lidský život není nekonečný. Ve hře je také důstojný odchod s co nejmenší bolestí jak pro daného člověka postiženého nemocí, tak pro jeho blízké. Je nutné to však vnímat i v rámci celé společnosti, jelikož nelze uměle a neúčelně prodlužovat život jednoho na úkor druhých. Základním právem z tohoto vycházejícím je stejně dostupná kvalitní zdravotnická péče pro všechny, který to pomůže od bolesti a zajistí zlepšení stavu do budoucna.